RegressWirtschaftlichkeitsprüfung: Besonderheiten früh und konkret darlegen

In einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall müssen Vertragsärzte Gründe für auffällige Arzneimittelverordnungen bereits gegenüber den Prüfgremien patientenbezogen erläutern und belegen. Ein späterer Vortrag vor Gericht kann unberücksichtigt bleiben. Die Prüfgremien trifft jedoch weiterhin eine Amtsermittlungspflicht. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) bestätigte daher einen Regress über ca. 12.000 Euro wegen der Verordnung von Oxycodon an eine Patientin gegen einen Orthopäden, da er erst im gerichtlichen Verfahren und damit zu spät entsprechend vorgetragen hatte (Urteil vom 22.04.2026, Az. L 7 KA 32/24).

Sachverhalt

Ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hatte Oxycodon in einer Menge verordnet, die das 16-Fache des allgemein für die Behandlung von nicht tumorbedingten Schmerzen Üblichen betrug (8 x 80 mg Oxycodon entsprechend 640 mg Oxycodon/Tag; die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt 80 mg/Tag als Maximum). Die Prüfgremien beanstandeten die Verordnungen. Besondere Behandlungsumstände machte der Arzt im Prüfverfahren nicht ausreichend geltend, sondern erst vor Gericht.

Entscheidung

Das LSG Berlin-Brandenburg urteilte: Versicherte haben nur Anspruch auf Arzneimittel, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden.

Die Prüfgremien dürfen für die Bewertung des Verordnungsverhaltens die Fachinformation als Maßstab heranziehen. Bei einer solchen Mengenüberschreitung und einem Arzneimittel mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial reiche ein pauschaler Hinweis auf einen schwierigen Krankheitsverlauf (mehrfach an der Wirbelsäule operiert worden und mit einem chronifizierten Schmerzleiden), der allein erfolgt war, nicht aus. Der Arzt sei in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nämlich gehalten, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will,

Entscheidend ist der Zeitpunkt: ein Vortrag, der schon gegenüber der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss möglich gewesen wäre, kann im gerichtlichen Verfahren unbeachtet bleiben. Die Klage darf nicht dazu dienen, die den Prüfgremien zugewiesene Sachprüfung nachzuholen.

Praxishinweis

Nach einem Anhörungsschreiben sollten beanstandete Verordnungen unverzüglich einzeln geprüft und Besonderheiten strukturiert dargestellt werden. Fachinformationen sind keine starren Obergrenzen, erhebliche Abweichungen müssen aber medizinisch nachvollziehbar und dokumentiert sein.

Der Orthopäde hätte möglicherweise den Regress abwenden können, wenn er gegenüber den Prüfgremien auf Basis seiner Dokumentation eine medizinisch nachvollziehbare Begründung vorgebracht hätte. Der erstmalige Vortrag dazu im gerichtlichen Verfahren war verspätet. Diese Handhabung ist dadurch zu erklären, dass jedenfalls im Widerspruchsverfahren ein fachkundig besetztes Gremium – der Beschwerdeausschuss – entscheiden und gerade dessen medizinische Kompetenz genutzt werden soll.

Die gesteigerte Darlegungs- und Mitwirkungslast ist aber – entgegen einer weit verbreiteten Verwaltungspraxis – keine Einbahnstraße. Sie entbindet die Prüfgremien nicht von der Amtsermittlung nach § 20 SGB X. Bestehen Anhaltspunkte, dass ergänzende Angaben oder Ermittlungen zur Beurteilung der Verordnung als wirtschaftlich führen können, müssen die Gremien selbst weiter ermitteln oder sie müssen den Arzt darauf hinweisen, welche Angaben fehlen, und Gelegenheit zur Ergänzung geben. Ärzte sollten sich darauf aber nicht verlassen, sondern frühzeitig vollständig und substantiiert vortragen.