VertragsarztrechtHonorarrückforderung von rund 150.000 Euro wegen unvollständiger Dokumentation

Ein Facharzt für Orthopädie sah sich mit einer Honorarrückforderung seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) konfrontiert, weil er die in den jeweiligen EBM-Positionen als obligaten Leistungsbestandteil genannten besonderen Dokumentationen nicht vorgenommen hatte. Insgesamt forderte die KV 149.263,83 Euro zurück. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hat in zweiter Instanz über die Rechtmäßigkeit der Honorarrückforderung zulasten des Orthopäden entschieden, dessen Patientendokumentation nicht mehr als die abgerechnete Gebührenordnungsposition (GOP) und ICD-Codes enthielt (Urteil vom 28.05.2025, Az. L 5 KA 2276/24).

Der Fall

Die zuständige KV prüfte im Jahr 2008 die Plausibilität der Abrechnung eines Facharztes für Orthopädie, da in den betroffenen Quartalen die Quartals- und Tageszeitprofile überschritten worden waren. Der Orthopäde nahm zu den zeitlichen Auffälligkeiten mit Erfolg Stellung, sodass die Abrechnung von der KV letztlich als plausibel angesehen wurde. Rund neun Jahre später, im Jahr 2017, prüfte die KV erneut die Plausibilität der Abrechnung und stellte in den Quartalen 3/2013 bis 4/2015 Überschreitungen in den Quartals- und Tageszeitprofilen fest. Diese beruhten insbesondere auf der vermehrten Abrechnung von Chirotherapien (GOP 30200, 30201 EBM), Akupunkturen (GOP 30790, 30791 EBM), Analgesien (GOP 30724, 30731 EBM) und Punktionen (GOP 02341 EBM). Die Prüfung der Patientendokumentation ergab, dass in allen Fällen lediglich die GOP sowie ein ICD-Code dokumentiert worden waren. Lediglich bei den Punktionen war daneben häufig die Angabe „Triam- oder Hyaluronsäurespritzen“ zu finden. Die KV stellte die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung fest und entschied, das Honorar für die streitgegenständlichen Leistungen teilweise zurückzufordern. Gegen die Abweisung seines Widerspruchs erhob der Orthopäde Klage beim Sozialgericht.

Die Entscheidung

Das LSG Baden-Württemberg wies die Berufung des klagenden Arztes gegen das erstinstanzliche Urteil zurück und bestätigte die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung und somit die Rechtmäßigkeit der Honorarrückforderung. Nach Auffassung des LSG hatte der Kläger die notwendigen Leistungsinhalte der streitgegenständlichen GOP nicht dokumentiert.

Dies betraf hier die fehlende Dokumentation der obligaten Funktionsanalyse bei den Chirotherapien, die vegetativen Effekte, EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie bei den Analgesien, Therapiepläne und Begründungen bei den Akupunkturen sowie die Benennung des Gelenks bei den Punktionen. Bei letzteren bestand vielmehr der Verdacht, dass tatsächlich Injektionen bzw. Infiltrationsbehandlungen abgerechnet worden waren.

Ausdrücklich stellt das LSG fest, dass die bloße Angabe von GOP und ICD-Code nicht ausreicht, um nachzuweisen, dass eine EBM-Leistung vollständig erbracht worden und damit berechnungsfähig ist. Vielmehr hatte der Kläger unter alleiniger Angabe von GOP und ICD-Code so minimalistisch dokumentiert, dass nach sozialgerichtlicher Auffassung unklar und nicht überprüfbar war, ob die Abrechnungsvoraussetzungen sowie die obligaten Leistungsinhalte vom Kläger erfüllt wurden. Es fehlte hier aufgrund der nicht erfüllten grundlegenden Dokumentationserfordernisse letztlich am Nachweis, dass die jeweiligen Inhalte der GOPen vollständig vom Kläger erbracht worden sind.

Sofern sich begründete Zweifel ergeben, z. B. im Fall einer Abrechnungsprüfung, ob eine Leistung vollständig erbracht worden ist, trifft den abrechnenden Arzt die Feststellungslast dafür, dass die Voraussetzungen für seinen Honoraranspruch vorliegen. Daher ist so zu dokumentieren, dass ein fachkundiger Außenstehender ohne Weiteres in der Lage ist, zu beurteilen, ob die jeweiligen Leistungsbestandteile einer GOP erfüllt sind. Verbleibende Unsicherheiten gehen zulasten des beweisbelasteten Arztes.

Im vorliegenden Fall konnte sich der klagende Arzt auch nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz aufgrund des früheren Plausibilitätsverfahrens berufen. Das LSG entschied diesbezüglich, dass hier schon kein Vertrauen auf eine andauernde Richtigkeit der Dokumentation bestanden hätte, weil in dem vorigen Prüfverfahren allein die Auffälligkeiten der Tages- und Quartalszeitprofile thematisiert worden waren, nicht jedoch die Vollständigkeit der Dokumentation.

Für die Praxis

Das Urteil des LSG im Kontext der orthopädischen Abrechnung zeigt: die ärztliche Dokumentation muss immer zumindest knappe, mithin nachvollziehbare, Nachweise über die obligaten Leistungsinhalte der abgerechneten GOP enthalten. Sind die notwendigen Leistungsinhalte einer GOP nicht bzw. nicht vollständig dokumentiert, ist die Leistung nicht berechnungsfähig und kann von der zuständigen KV im Prüfungsfall regressiert werden.

Die vollständige Dokumentation der obligaten GOP-Inhalte, bspw. mithilfe von Textbausteinen oder digitalen Anwendungen, sollte daher zur Vermeidung etwaiger Risiken zum Pflichtprogramm gehören.